FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY
NA WYKONANIE ZABIEGU
Z UŻYCIEM KWASU HIALURONOWEGO

 

Preparat kwasu hialuronowego użyty w celu:
□ wypełnienia zmarszczek na czole
□ wypełnienia
□ zmarszczek typu „kurze łapki”
□ wypełnienia fałdów nosowo-wargowych
□ wypełnienia zmarszczek na policzkach
□ podkreślenia konturu ust
□ dodania objętości ustom
□ wypełnienia tzw. linii marionetek
□ korekcji zmarszczek na policzkach
□ wypełnienia zmarszczek pomiędzy brwiami
□ wypełnienia zmarszczek dookoła ust
□ wypełnienia kącików ust
□ dodania objętości policzkom i modelowania kości policzkowych
□ wypełnienia głębokich fałd nosowo-wargowych
□ podkreślenie konturu ust i zwiększenie objętości ust
□ przywrócenia objętości policzków □ zwiększenia objętości podbródka
□ inne………………………………………………………………………………………………

 

INFORMACJA O ZABIEGU

Kwas hialuronowy jest substancją, która naturalnie występuje w organizmie człowieka. W najwyższym stężeniu występuje w skórze, w mazi stawowej oraz w ciele szklistym oka. Kwas hialuronowy jest również składnikiem płynów ustrojowych i tkanki łącznej. Stanowi także budulec ścian naczyń krwionośnych. Podstawową funkcją kwasu hialuronowego jest wiązanie wody. Wraz z wiekiem jego ilość stopniowo się zmniejsza, przez co dochodzi do degeneracji tkanek, w których się znajduje. W zależności od stopnia usieciowania posiada różną gęstość oraz stopień wiązania cząsteczek wody, dzięki czemu wykazuje różną trwałość w zabiegach medycznych, w których został wykorzystany. Kwas hialuronowy usieciowany jest najbardziej odporny na enzym hialuronidazy, czyli rozbicie kwasu hialuronowego. Wykorzystuje się go przede wszystkim do przywracania objętości twarzy, wypełniania bruzd oraz tzw. wolumetrii. Kwas częściowo usieciowany stosuje się aby uzyskać efekt delikatnego wypełnienia. Z kolei kwas nieusieciowany, ze względu na bardzo dobre właściwości nawilżające stosuje się w przypadku skóry suchej, wiotkiej i zmęczonej.

W zależności od problemu jest dobierany o odpowiedniej gęstości preparat. Kwas hialuronowy o drobnej cząsteczce i delikatnej strukturze przeznaczony jest do rewitalizacji skóry oraz wypełnienia drobnych zmarszczek. Produkt gęsty posłuży do wypełnienia bruzd, ust, korekcji nosa czy wolumetrycznej korekcji twarzy.

Zabieg z użyciem kwasu hialuronowego jest to zabieg inwazyjny gdyż związany jest z przerwaniem ciągłości naskórka, wobec czego nie jest pozbawiony ryzyka.
Zabieg polega na iniekcyjnym podaniu kwasu hialuronowego śródskórnie, w odpowiedniej, dobranej przez Specjalistę ilości. Ilość podanego preparatu jest podyktowana pojemnością tkanki i wynosi maksymalnie 1,0-1,1 ml preparatu. Celem zabiegu jest modelowanie i powiększenie ust.

Zabieg jest wykonywany po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań do wykonania zabiegu.
W rozmowie z Klientem zostają określone potrzeby i oczekiwania od wykonania zabiegu z użyciem kwasu hialuronowego.

Kolejnym etapem jest znieczulenie, które minimalizuje dyskomfort podczas zabiegu. Próg bólu odczuwany jest indywidualnie. Do zabiegu wykorzystuje się znieczulenie Lido Care Lidokaina 10,56% . Zastosowanie znieczulenia gwarantuje zminimalizowanie bólu, który w większości przypadków określany jest, jako niemal nie odczuwalny.

Czas zabiegu zależny jest od miejsca aplikacji oraz cech indywidualnych naskórka, ale średnio trwa ok. 30- 60 min.

Zabieg z użyciem kwasu hialuronowego nie daje efektów trwałych, jego efekt utrzymuje się przez okres około 3-6 miesięcy i należy go powtórzyć po 6-12 miesiącach. Efekt zabiegu utrzymuje się w zależności od rodzaju skóry, wstrzykniętej ilości preparatu oraz techniki iniekcji, ale także od jakości życia. Średni okres utrzymywania się efektu może być krótszy ze względu na silne unaczynienie. Specjalista informuje Klienta o tym, że efekty zabiegu nie są identyczne w przypadku każdego Klienta.

 

 

PRZECIWSKAZANIA DO WYKONANIA ZABIEGU

 

Proszę wpisać wykaz wszystkich leków przyjmowanych w ciągu ostatnich 6 miesięcy………………………………………………………………………………………………………

 

BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO WYKONANIA ZABIEGU

Czy jest Pani w ciąży lub w okresie laktacji? TAK NIE
Czy ma Pani/Pan zapalenie lub zakażenie skóry (trądzik, opryszczka, zapalenia skórne,
alergiczne lub grzybicze zmiany w okolicach podlegających zabiegowi,
naczyniaki, liszaje, brodawczaki, przerwania ciągłości naskórka, poparzenia
słoneczne?) TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na choroby serca? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na choroby autoimmunologiczne? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę? TAK NIE
Czy w ciągu ostatniego roku była /Pan poddawana chemioterapii lub radioterapii? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na nowotwór? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na HIV lub żółtaczkę? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na zaburzenia pracy tarczycy? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na łuszczycę? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na epilepsję? TAK NIE
Czy ma Pani/Pan problem/trudności z gojeniem ran? TAK NIE
Czy posiada Pani/Pan alergie na składniki preparatu? TAK NIE
Czy ma Pani/Pan alergie na preparaty stosowane do miejscowego znieczulenia? TAK NIE
Czy choruje Pani/Pan na choroby immunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów,
łuszczycowe zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Crohna,
zesztywniające zapalenie stawów etc.)
…………………………………………………………………………………………… TAK NIE

Czy choruje Pani/Pan na bielactwo? TAK NIE
Czy choruje Pani/ Pan na portfirie skórną? TAK NIE
Czy ma Pani/Pan podatność na przerost blizn? TAK NIE
Czy w ciągu ostatnich 2 dni przyjmowała Pani/Pan alkohol lub inne środku odurzające? TAK NIE
Czy stosuje Pani/Pan leki zwiększające ryzyko krwawienia? TAK NIE
(aspiryna, paracetamol, witamina E, inne)
Czy występują problemy z krzepliwością krwi?
TAK
NIE
Czy jest Pani/Pan uczulona na jad pszczeli? TAK NIE

 

WZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO WYKONANIA ZABIEGU

Czy ma Pani/Pan problemy z krążeniem?
TAK
NIE

CZASOWE PRZECIWSKAZANIA DO WYKONANIA ZABIEGU

Czy korzystała Pani/Pan z wypełniaczy skórnych – kwasu hialuronowego?
TAK
NIE
Czy korzystała Pani/Pan z zastrzyków z użyciem botoksu? TAK NIE
Czy jest Pani/Pan w trakcie stosowania antybiotykoterapii? TAK NIE
Czy stosuje Pani/Pan leki do aplikacji miejscowej w obszarze objętym zabiegiem? TAK NIE
Czy ma Pani/Pan podniesioną temperaturę ciała lub jest przeziębiona w dniu zabiegu? TAK NIE
Czy ma Pani/Pan skłonności do sińców lub krwawienia? TAK NIE

INNE

 
Czy posiada Pani/Pan tatuaże?
Czy posiada Pani/Pan makijaż permanentny? Jeżeli tak, to kiedy został TAK NIE
wykonany i jaką techniką ?………………………………………………………………………………………………………
TAK NIE
Czy korzystała Pani/Pan z zabiegów chirurgicznych w okolicy twarzy? Jeżeli tak, to z jakich?
…………………………………………………………………………………………… TAK NIE

Czy posiada Pani/Pan inne schorzenia niewymienione , proszę podać jakie:
…………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że przed zabiegiem została ze mną przeprowadzona rozmowa, w której Specjalista wykonujący zabieg poinformował mnie o przebiegu zabiegu, jego celu oraz przeciwskazaniach do wykonania zabiegu.

W związku z tym oświadczam, że nie występują u mnie żadne z wymienionych czynników lub okoliczności, stanowiących przeciwwskazania do wykonania zabiegu i mam świadomość, że w przypadku ich zatajenia biorę na siebie pełną odpowiedzialność za negatywne skutki wykonanego zabiegu, w tym wystąpienia powikłań.

 

W przypadku podania nieprawidłowych informacji albo zatajenie prawdy, tak owe traktowane będą jako przyczynienie się do powstania szkody (rozstrój zdrowia, uszkodzenie ciała czy negatywny efekt zabiegu) za które wykonujący zabieg nie będzie ponosił odpowiedzialności.

 

Data i czytelny podpis klienta

 

……………………………

MOŻLIWE DO WYSTĄPIENIA SKUTKI UBOCZNE PO PRZEPROWADZONYM ZABIEGU –
CZĘSTE
• zaczerwienienie,
• obrzęk,
• krwawienie,
• krwiaki,
• zasinienie,
• rumień,
• swędzenie,
• ból,
• zgrubienie lub grudki

 

 

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO PRZEPROWADZONYM ZABIEGU – RZADKIE
• zakażenie wirusowe,
• powstanie blizn,
• reakcje alergiczne,
• zakażenie bakteryjne,
• asymetria twarzy,
• przebarwienia w miejscu iniekcji

 

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO PRZEPROWADZONYM ZABIEGU – BARDZO RZADKIE
• bliznowce,
• torbiele,
• pokrzywka
• martwica.

 

 

ZALECENIA PRZED PRZEPROWADZENIEM ZABIEGU

• 7 dni przed zabiegiem należy odstawić leki zwiększające ryzyko krwawienia (Aspiryna, Polopiryna, Acard) ,
• 48 h przed zabiegiem należy odstawić przyjmowanie leków przeciwbólowych,
• nie spożywać alkoholu na 48h przed planowanym zabiegiem,
• w dniu zabiegu powstrzymywać się od nakładania makijażu w okolicy poddanej zabiegowi.

 

 

ZALECENIA PO PRZEPROWADZONYM ZABIEGU

Niniejszym oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o konieczności stosowania się po przeprowadzonym zabiegu do przestrzegania następujących zaleceń:
• miejsce poddane zabiegowi traktować ze szczególną ostrożnością,
• unikać uciskania i masażu twarzy,
• zachować wysoką higienę dłoni, istnieje bowiem duże ryzyko wtórnego zakażenia,
• nie przemywać mydłem i środkami złuszczającymi miejsc poddanych zabiegowi przez min. 24h
,
• nie stosować kosmetyków na obszar objętych zabiegiem przez 24 godziny,
• delikatnie osuszać skórę ręcznikiem i nie trzeć,
• unikać silnej ekspozycji słonecznej przez 6 tygodni i stosować kremy z wysokim filtrem UV,
• nie korzystać z sauny, basenu przez okres min. 7 dni,

• nie poddawać się zabiegom peelingu chemicznego i mechanicznego przez okres 4 tygodni od zabiegu.

 

UWAGA!!! Należy stosować się ściśle do zaleceń pozabiegowych.

UWAGA!!! Utrzymywanie się reakcji zapalnych przez okres dłuższy niż 7 dni lub wystąpienie jakichkolwiek reakcji niepożądanych należy niezwłocznie zgłosić.

Oświadczam, że przed zabiegiem została ze mną przeprowadzona rozmowa, w której Specjalista przeprowadzający zabieg poinformował mnie wyczerpująco o możliwych do wystąpienia skutkach ubocznych po przeprowadzonym zabiegu, ryzyku powikłań oraz udzielił mi wyczerpujących informacji co do wymaganych zaleceń po zabiegu.

Zobowiązuję się przestrzegać wszelkich zaleceń przed i po zabiegu, które zostały mi przekazane i objaśnione przez Specjalistę wykonującego zabieg.

Rozumiem, że jeżeli nie będę przestrzegać wyżej wskazanych zaleceń możliwe jest wystąpienie zakażenia i powstanie blizn, a także inne skutki uboczne.

 

Data i czytelny podpis klienta

………………………………

TREŚĆ ZGODY

Niniejszym oświadczam, że otrzymałam/em od Specjalisty wykonującego zabieg pełną informację na temat wskazań do przeprowadzenia zabiegu, technik jego wykonania oraz możliwych do uzyskania efektów.
Miałam/em możliwość zadawania pytań w trakcie rozmowy oraz uzyskania wyczerpujących odpowiedzi. Informacja udzielona przez Specjalistę była rzetelna, wyczerpująca i jest dla mnie w pełni jasna i zrozumiała.

Jestem świadoma/my, że wystąpienie negatywnych następstw i powikłań, o których zostałam/em poinformowana/ny przez Specjalistę przed wykonaniem zabiegu nie uprawnia mnie do wnoszenia roszczeń odszkodowawczych. Jestem również świadoma/my, że podstawą roszczeń nie może być rozbieżność pomiędzy rezultatem, którego zakres i rodzaj został ścisłe określony przez Specjalistę przed przystąpieniem do zabiegu, a moimi oczekiwaniami.

Udzieliłam/em możliwie jak najbardziej pełnych odpowiedzi na pytania związane z dotychczasowym stanem zdrowia. Ponadto otrzymałam/em instrukcje na temat postępowania i pielęgnacji miejsca zabiegu. Poinformowano mnie, że efekty zabiegu uzależnione są od wielu czynników, a w szczególności od biochemii, rodzaju skóry, ilości wstrzykniętego preparatu, oraz zastosowanej techniki, wobec czego nie da się w pełni zagwarantować oczekiwanych wyników zabiegu, ani że będą one identyczne w przypadku każdego klienta. Ilość zabiegów oraz ich efekt jest uwarunkowany dla każdej osoby indywidualnie. W związku z tym nie jest udzielana gwarancja udanego zabiegu.

 

Zostałam/em poinformowana/ny, że po zakończeniu zabiegu może wystąpić opuchlizna i zaczerwienienie skóry, które ustąpi w ciągu .. dni w zależności od prowadzonego trybu życia. W niektórych przypadkach mogą pojawić się sińce.

 

Rozumiem, że niezwłocznie po zabiegu, może wystąpić opuchlizna, krwiaki, siniaki i taki stan może trwać
28 dni.

 

Mam świadomość, że może wystąpić reakcja na środek znieczulający lub wstrzyknięty preparat, a w przypadku wystąpienia reakcji alergicznej przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za skutki jej wystąpienia.

Poinformowano mnie także, że efekty zabiegu zależne są od rodzaju skóry, obszaru i techniki wykonania zabiegu i utrzymują się od 3 do 6 miesięcy.
Decyzja o poddaniu się zabiegowi przy użyciu kwasu hialuronowego jest świadoma i przemyślana. Zdaję sobie sprawę, iż zabieg należy powtórzyć po 6-12 miesiącach od przeprowadzonego zabiegu.

Oświadczam, że materiały używane do zabiegu są jednorazowe i otwierane były w mojej obecności, a także zachowywane są najwyższe normy higieniczne.

Oświadczam, że rozumiem ryzyko związane z wykonaniem zabiegu przy użyciu kwasu hialuronowego i w przypadku wykonania zabiegu zgodnie z zasadami i etyką pracy osoby wykonującej zabieg, a nie uzyskania spodziewanego efektu nie będę wnosić żadnych roszczeń do osoby wykonującej zabieg.

Oświadczam, że mam świadomość tego, iż Specjalista wykonujący zabieg nie jest lekarzem medycyny estetycznej, ale posiada bogate doświadczenie w zakresie wykonywanych zabiegów.

 

Data i czytelny podpis klienta:

……………………………………..

 

ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU
Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie mojego wizerunku w formie fotografii wykonanej w dniu przeprowadzenia zabiegu w celu analizy porównawczej i oceny skuteczności zabiegowej. Ponadto, niniejsza zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie i powielanie wykonanych fotografii za pośrednictwem dowolnego medium w celu zgodnym z obowiązującym prawem, w tym w szczególności na potrzeby działalności promocyjno – marketingowej wykonującego zabieg – poprzez zamieszczenie fotografii na stronie internetowej salonu, portalu Facebook, portalu Instagram. Jednocześnie zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowego wykorzystania fotografii z moim wizerunkiem. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie.
Data i czytelny podpis klienta:

……………………………………..

Oświadczenie osoby wykonującej zabieg.
Po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z klientką podejmuję się wykonania zabiegu przy użyciu kwasu hialuronowego.

Dodatkowy komentarz osoby wykonującej zabieg:………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Osoba wykonująca zabieg (data i czytelny podpis): ……………………………………………………….

 

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG KOSMETYCZNYCH

1. Usługi objęte niniejszym regulaminem świadczone są w Centrum Upiększania Twarzy przez Olgę Morito ul. Głębocka 5 lok. U4, 03-287 Warszawa , NIP: 6762377479, REGON: 360881556
2. Przed dokonaniem rezerwacji klient zobowiązany jest do zapoznania się z postanowieniami niniejszego regulaminu oraz jego akceptacji.
3. Rezerwacja wizyty odbywa się telefonicznie lub za pośrednictwem wiadomości sms po numerem 501 561 029
4. W terminie 48 godzin od dokonania rezerwacji Klient zobowiązany jest do wpłaty zadatku na wskazany przez nas numer rachunku bankowego. Brak wpłaty zadatku w wyżej wymienionym terminie jest jednoznaczny z rezygnacją z rezerwacji. W takim przypadku termin zostanie zaproponowany innej osobie.
5. Zadatek zostanie zaliczony na poczet wynagrodzenia za wykonaną usługę. Pozostała część wynagrodzenia zostanie uiszczona przez klienta w dniu wykonania usługi.
6. Nie stawienie się przez klienta w wyznaczonym terminie lub rezygnacja/odwołanie wizyty powoduje utratę wpłaconego zadatku z zastrzeżeniem pkt. 7 i 8. Zadatek przepada również w przypadkach gdy pomimo stawienia się na wizytę, usługa nie dojdzie do skutku z przyczyn leżących po stronie klienta w szczególności w przypadkach wskazanych w pkt 9-11.
7. Klient ma prawo w terminie 14 dni od dokonania rezerwacji odstąpić od umowy bez podania przyczyny. W takim przypadku niezwłocznie zwrócimy wpłacony zadatek. Oświadczenie o odstąpieniu od umowy może zostać złożone telefonicznie lub smsem pod numerem 501 561 029.
8. Odwołanie lub zmiana terminu wizyty bez straty zadatku jest możliwe również po upływie terminu określonego w pkt. 7 (nie dotyczy szkoleń) jednak nie najpóźniej na 7 dni przed ustaloną datą zabiegu. Odwołanie wizyty w terminie późniejszym skutkuje utratą zadatku.
9. Zastrzegamy sobie prawo odmowy wykonania zabiegu w przypadku:
a. wcześniejszego powiększania ust przez klientkę w innym miejscu, w szczególności gdy procedura została przeprowadzona w sposób nieprawidłowy (np. błędne podanie preparatu, migracje preparatu, nadkorekty, nadmiar preparatu w ustach, przepełniony kontur ust, grudki/zgrubienia) lub jeśli Klientka nie wie jakim preparatem były powiększane usta a od ostatniego powiększania w innym gabinecie nie minęło minimum 8 miesięcy. W takim przypadku zadatek zostaje zaliczony na poczet konsultacji.
b. przechodzenia przez klientkę choroby, przeziębienia, aktywnej opryszczki, brania leków (w tym antybiotyków) minimum dwa tygodnie przed zabiegiem, chorób przewlekłych. W takim przypadku zadatek przepada.
10. Zalecenia przed zabiegiem:
a. W przypadku skłonności do opryszczki konieczne jest zażywanie Heviranu na 7 dni przed zabiegiem. W sytuacji nie przestrzegania tego zalecenia a w konsekwencji dopuszczenia do rozwinięcia się opryszczki, zabieg nie będzie wykonany a wpłacony zadatek przepada.
b. Na 48h przed zabiegiem zabrania się zażywania leków przeciwbólowych oraz przeciwzapalnych jak również spożywania alkoholu.
c. Należy zakończyć antybiotykoterapię najpóźniej 2 tygodnie przed zabiegiem.
d. Klient przychodzący na zabieg musi być bezwzględnie zdrowy, bez leków oraz alkoholu we krwi.
11. Maksymalne dopuszczalne spóźnienie się na zabieg to 15 min. Po tym czasie zastrzegamy sobie prawo od odmowy wykonania zabiegu i przyjęcia kolejnej osoby oczekującej na zabieg.
12. W sytuacjach losowych, niezależnych od Centrum Upiększania Twarzy, takich jak:
a. Choroba osoby wykonującej zabieg
b. Zmiana planu zajęć na uczelni
c. Brak prądu
d. Awaria maszyny
e. Inne nieprzewidziane okoliczności
Zastrzegamy sobie prawo do zmiany terminu zabiegu na inny po uprzednim poinformowaniu klienta. W przypadku niemożności przyjścia na zabieg w nowym zaproponowanym terminie, zadatek zostanie zwrócony.

Data i podpis: …………………………………………….

INFORMACJA NA TEMAT PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w zakresie i celu niezbędnym do świadczenia usług jest Centrum Upiększania Twarzy przez Olgę Morito ul. Głębocka 5 lok. U4, 03-287 Warszawa, NIP: 6762377479, REGON: 360881556 tel. 501 561 029, zwana dalej „Administratorem”
2. Podstawą przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 pkt a i b i f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)
3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zleconej usługi kosmetycznej, rejestracji i umówienia terminu wizyty jak również w celu oferowania produktów i usług (marketing bezpośredni) Dane są zbierane jedynie w takim zakresie w jakim jest to niezbędne do osiągnięcia celów, dla których są przetwarzane
4. Dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
5. Administrator przechowuje dane przez okres niezbędny do realizacji umowy i nie dłużej niż jest to niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów administratora między innymi w celu dochodzenia roszczeń z tytułu prowadzonej działalności.
6. Dane osobowe nie będą służyły do zautomatyzowanego podejmowania decyzji w tym do profilowania.
7. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo do:
8. żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
9. Klient ma prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
10. Klient ma prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego- Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2 00-193 Warszawa
11. Podanie danych jest dobrowolne jednakże ich nie podanie uniemożliwia wykonanie umowy.

Data i podpis: …………………………………………….